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下腰椎不穩症

  • 拼音:xià yāo zhuī bú wěn zhèng 英文:

    下腰椎不穩所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發病。臨床觀察表明:至少30%的腰痛患者的症狀與腰椎不穩有直接關係,其病因大多爲退變所致。

症狀體征

典型症狀 :腰椎不穩 腰酸

 

  1.臨床症狀 輕者症狀多不明顯,重者則呈現脊椎滑脱症表現,但因其不伴椎弓峽部崩裂,故稱之爲“假性脊椎滑脱”。其中,腰痛及坐骨神經痛是腰椎不穩的主要症狀,其特點是:

  (1)一般症狀:

  ①腰部酸、脹及無力:除主訴下腰部酸、脹及無力外,患者感覺其腰部似“摺斷”,尤以站立過久後更爲明顯。

  ②懼站立,喜依托:由於腰椎椎節間的松弛,患者多不願長久站立,或是在站立時將身體依靠在現場可以借用依托之處,以減輕腰部的負荷。

  ③可有急性發作:患者原來可有慢性腰痛史,發作時常有明顯的外傷誘因。可有或無神經症狀。

  ④拒負重:因腰椎不穩,且多伴有腰肌萎縮,因此患者不願擕帶重物以減輕腰部負荷。

  (2)疼痛:

  ①一般性疼痛:輕重不一,持續時間短,經休息、制動及物理治療後可在4~5天内緩解,但容易複發。

  ②根性疼痛症狀:如果椎節的松動程度較大,則易使脊神經根受牽拉而出現根性放射性疼痛症狀,但平臥後症狀立即消失或明顯減輕。

  (3)雙側性:疼痛常爲兩側性,但兩側疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇,但有時因椎體間的異常活動而引起疼痛。

  (4)交鎖現象:患者由於椎節松動及疼痛而不敢彎腰,且可在腰椎從前屈位轉爲伸直位時出現類似半月板損傷時的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度,需稍許活動方可“開鎖”而恢複正常。

  上述特點均較普遍存在於每例腰椎不穩患者身上。此外,對診斷腰椎間盤突出症的患者,如腰痛反複發作加重,並伴有嚴重的坐骨神經痛,提示同時存在腰椎不穩症。

  2.體格檢查 體格檢查時要特别觀察下列現象:

  (1)骶棘肌的外形:如果患者站立時,其骶棘肌緊張呈條索狀,但俯臥時其硬度明顯下降,說明退變節段不能正常負荷,隻有通過隨意肌的調節來支撑。患者取立位時骶棘肌緊張,而臥位時則顯松弛狀態,這一體征對診斷有重要價值。

  (2)觀察腰部屈伸活動的整個過程:結合患者的年齡、職業等因素進行分析,若表現爲髖前屈或突然出現髖抖動,或活動突然停止等,說明退變節段已變得十分軟弱,松弛的韌帶和後關節囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。

  (3)其他:腰椎在不同體位的負荷是不等的,從坐、站立、行走到快步行走,腰椎負荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節段,顯然無法承受越來越大的負荷,臨床上可以見到,患者在體位改變時,幾乎都有疼痛感,且在短程奔跑後疼痛明顯加劇。

  總之,一個正常椎節從開始退變至發展到不穩,在臨床檢查中會發現其所特有的某些征象。

  腰椎的退變、代償及不穩的出現是一個漫長而複雜的過程,當腰痛反複發作等逐漸加重時,實際上這已經是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩症的患者幾乎都有一個相同的主訴,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力,且體位改變或勞累後加重,由此證明,退變節段已不能正常負重。

  本病的診斷標准意見不一,作者認爲以下幾點具有重要意義:

  1.腰部交鎖征 由於腰椎不穩症常與其他腰椎疾病同時存在,因此,臨床症狀比較複雜,且多無特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區别,有時甚至毫無症狀。當有反複急性發作且持續時間短暫的劇烈腰痛時,即應想到腰椎不穩的可能。腰部的不穩交鎖現象對於本病的診斷具有明顯的特異性,應重視。

  2.平臥後症狀消失 若患者處於活動狀態時症狀出現,檢查時亦可有陽性所見,但平臥稍許休息後,症狀明顯減輕或完全消失,則此種動力性改變具有診斷意義。

  3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時,測椎體間的相對移位,不僅可對腰椎不穩作出明確的診斷,還可對腰椎不穩的程度從量上進行評價,亦是診斷腰椎不穩的主要手段和依據。作者認爲,腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上大於3mm及在側彎正位片上移位大於2mm時,即應認爲屬於不穩定的客觀表現。對腰骶關節的判定可增大1mm。

用藥治療

常用藥品 :腰痛寧膠囊 腰痛片 萬通觔骨貼 萬通觔骨片 藤黄健骨丸 吲哚美辛凝膠 腰痹通膠囊 洛索洛芬鈉片 洛索洛芬鈉膠囊 鹽酸乙哌立松片 舒觔活血片 複方七葉皂苷凝膠

  

  (一)治療

  1.非手術療法 對於退變性腰椎不穩症的治療,一般首先選擇非手術療法,其内容包括:

  (1)避免腰部的鏇轉活動,以減少對不穩節段的剪力。

  (2)減肥,防止過剩體重局限在腹部,以減少對脊柱前凸的拉力。

  (3)使用腰圍制動,減少對不穩節段的壓力。

  (4)訓練和鼓勵患者持久地進行腹背肌功能練習,以強有力的腰背肌恢複不穩定節段的穩定性。

  如果非手術療法不能奏效,則應考慮手術治療。

  2.手術療法

  (1)概述:穩定腰椎的手術有後路和前路之分,過去多做後路手術,如横突植骨融合術、小關節植骨融合術、“H”形骨塊椎板植骨術以及用機械棒固定手術等,但從解剖學和生理學的角度來看,以椎體間植骨融合術最爲合適。它不但能解除腰椎屈伸方向的不穩,也能同時解除因屈伸方向不穩而產生的側向不穩和鏇轉不穩。如果腰椎不穩發展到畸形,並導致馬尾或神經根受壓時,則要在解除壓迫的同時行穩定手術。此時如何選擇術式,應視患者的情況及醫師的習慣來考慮。

  (2)腰椎椎節融合術的要求:理想的融合術應在對脊柱結構的破壞以及對功能和活動度影響都盡可能小的前提下,達到以下目的:

  ①重建脊柱受累椎節的穩定。

  ②矯正畸形及防止畸形的發展。

  ③恢複椎節高度。

  ④消除症狀。

  (3)後路融合術:脊柱後路融合主要分兩大類:一是固定棘突,即Albee法和雙鋼板固定棘突術等;另一大類是固定椎間小關節及椎板,即Hibbs法、改進Hibbs法、King小關節螺釘固定法等。兩者綜合應用者較多。脊柱的固定現已基本摒棄雙鋼板固定棘突術,而代之以Steeffe鋼板、Luque杆、Harrington棍、椎弓根螺釘等技術。

  (4)前路融合術:前路融合術亦較爲多用,包括腰椎間盤也可從前路摘除,術後再行前路融合術。這里介紹一種經腹膜後椎體前外側面行椎體間植骨融合的技術。此法操作避開了髂總動、靜脈,不幹擾骶前神經叢,植骨融合率高,尤其對已有輕度馬尾或神經根壓迫症狀的患者,由於切除了病變椎間盤,起到了減壓作用,術後症狀立即改善。

  3.用界面固定技術治療下腰椎不穩症 作者於1991年同美國紐約州立大學脊柱外科中心Yuan教授進行學術交流時發現,將螺釘樣植入物置於頸椎椎體間關節處,可以穫得令人滿意的固定作用。2年後,作者又在美國聖疊戈所擧行的北美脊柱學會學術大會上見到用於腰椎及腰骶部的螺釘狀制成品及有關論文,並就此與有關的學者交換了看法。大家比較一致地認爲,選擇此種設計用於治療下腰椎的失穩,較之其他術式具有更多的優點,且在操作上易於掌握。

  ①手術適應證:主要用於下腰椎不穩症患者,具體要求如下:

  A.年齡:以18歲以上的成年人爲宜。

  B.臨床症狀特點:若患者站立或行走時出現腰和(或)下肢症狀,平臥後症狀消失或明顯減輕,則表明其具有行椎節融合術的基本條件。

  C.全身狀態:要求患者體質及精神狀態良好、術後能合作。

  ②手術禁忌證:下列情況不宜選擇:

  A.椎體滑脱:超過Ⅰ°以上的腰段或腰骶段椎節滑脱而又未行椎節複位固定者。

  B.施術椎節有病變者:例如椎節感染、椎節終板硬化及腫瘤等。

  C.其他:指年邁體弱、難以承受手術及精神狀態欠佳、術後難以合作者。

  ⑦界面内固定的臨床意義:

  a.早期制動確實,可使患者早日下床:絕大多數患者可於術後10~14天下床,並逐漸在室内外行走,減少了因長期臥床而引起的各種並發症與心理障礙。

  b.勿需另行切(取)骨植骨:術中可利用切取或刮下的骨塊,將其充填至内固定器腔中,通過周壁上的孔隙與施術椎節融合,從而避免了取骨所引起的並發症。

  c.可使患者早日重返社會:由於患者可早日下地活動,不僅腰椎局部及全身功能康複快,且可早日重返社會,從而提高了其生活質量與康複的信心。

  從目前來說,上述認識表明:Cage這項用於腰椎融合術的新技術無疑是具有科學性和先進性的,無論是對早期椎節的穩定還是對後期的椎節骨性融合,均具有良好的療效,因此值得推廣。

  (二)預後

  下腰椎不穩定,早期診斷、治療,牢固内固定,特别是界面固定裝置的應用,預後能收到比較滿意效果。

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飲食保健

 

下腰椎不穩症吃哪些食物對身體好:宜清淡爲主,多吃蔬果,補充維生素,合理搭配膳食,注意營養均衡。  (以上資料僅供參考,詳情請咨詢醫生。)

病理病因

  

  (一)發病原因

  病因大多爲退變所致。

  (二)發病機制

  1.概述 由於髓核内含水率高達90%,因此,在正常情況下,椎間盤具有良好的彈性。但隨着年齡的增長,其含水率逐年降低,並隨着含水減少而使椎間高度下降,以致由於此種回退而引起腰椎不穩。一般認爲,腰椎不穩是腰椎退行性改變的早期表現之一,而外傷與勞損等與退變又具有密切關係。與此同時,小關節面、關節囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷,使軟骨纖維化、厚度減小和骨質致密化。損傷程度不同,可引起不同程度的顯微骨摺(microfracture),且大多見於軟骨下方。與此同時,滑膜可出現急性炎性反應,有液體滲出,漸而滑膜增厚,並可導致關節周圍的纖維化。如損傷相對較輕,可通過組織修複而很快恢複。反複的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化:隨着椎間盤高度減小,小關節的重叠程度加大,同時,黄韌帶可增厚或松弛,以致椎管與神經根管變窄。反複損傷將使腰椎不穩的時間延長,不易恢複原有的穩定性。

  2.分期 除外傷性病例外,本病是一種逐漸發生、發展的慢性疾患。在一般情況下,將腰椎不穩症分爲以下3個階段:

  (1)早期退變期:即本病的開始階段,以動力性不穩爲主,故也叫功能障礙期。此時小關節囊稍許松弛,關節軟骨可呈現早期纖維化改變。此時,如施加外力,可使椎體出現移位;但此期一般臨床症狀較輕,即使有急性症狀發作也可很快恢複正常。

  (2)不穩定期:隨着病變的加劇,促使小關節囊松弛度增加,關節軟骨及椎間盤退變明顯,並易出現各種臨床症狀,動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學測試表明,在此階段,不穩定節段最容易出現椎間盤突出。

  (3)畸形固定期:隨着病變的進一步發展,由於小關節及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節段重新穫得穩定,此時出現較爲固定的畸形。病理檢查可見小關節軟骨退變已到晚期,纖維環與髓核中可有明顯破裂與死骨,邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發生改變,此時由於椎節不再松動,因此“椎節不穩”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。

  3.刺激與壓迫症狀 椎間盤退變及椎節松動均可通過直接壓迫馬尾神經或是刺激竇椎神經而引起症狀。相關症狀在早期表現爲動力性特征,並隨着時間的推移、病理改變的發展及各種附加因素的作用而日益加劇。但後期一旦轉爲椎節增生性椎管狹窄,則原有的椎節不穩症狀反而消逝,並逐漸被椎管狹窄症狀所取代。

檢查鑒别

常用檢查 :脊椎平片 CT檢查 核磁共振成像(MRI...

 

  X線檢查對於腰椎不穩的診斷具有重要意義,尤以動力性攝片更具價值,可早於MRI檢查發現椎節不穩。常規攝片亦有一定的參考意義。

  1.常規腰椎X線平片

  (1)一般所見:在腰椎椎節不穩情況下,其主要表現爲:小關節、棘突的不對稱排列,小關節增生、肥大及半脱位等異常所見。

  (2)牽引性骨刺(traction spur):此種骨刺一般多位於椎體前方或側方,呈水平方向突起,基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由於,腰椎不穩時相鄰椎體出現異常活動,使椎間盤纖維環的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同於常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味着有腰椎不穩存在,而大的牽張性骨刺僅提示該節段曾經有過不穩。當腰椎重新穫得穩定後,牽張性骨刺可逐漸消失。

  (3)椎間隙狹窄:椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象,是髓核脱位、移位及整個椎間盤退變的間接依據。小關節的改變常與椎間隙狹窄同時存在,因爲椎間隙狹窄使小關節承受的壓力增加,容易受到損傷和產生疼痛。

  2.動力性攝片

  (1)概述:相鄰椎體間的相對移位異常增加,是腰椎不穩的重要表現之一,也是腰椎不穩的實質所在。臨床上對於懷疑有腰椎不穩症的患者,醫生總希望藉X線檢查來發現腰椎不穩的可靠證據。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動時的直立位拍攝的。由於骶棘肌的緊張及運動節段的靜止,退變節段椎體間後緣相互位置的變化很難表現出來,此時需采用腰椎完全屈曲和伸展時的動力學觀察。動力性X線攝影及測技術的不斷改進有助於腰椎不穩的診斷。

  (2)攝片方法:首先在腰椎X片上確認Luscka關節的遺蹟。在正常運動節段上,Luscka關節遺蹟的位置在活動時是保持不變的;而當運動節段不穩時,它們相互之間的關係就會發生改變。其次,需要有一個適當高度和長度的拱型架,患者俯臥或仰臥於其上面,病變間隙置於最高點,使腰肌在完全松弛的情況下能達到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動力片時,由於髂骨與骶骨相重叠,故需控制好攝片條件。一般來說,球管中心作水平測向,對准拱形支架最高點射入暗匣中心,投照距離爲100cm,曝光條件爲95kV,200ms。

  (3)移位值的測量和計算:在X線片上找出椎體間相互位置關係異常的節段,在下一椎體上,做後上緣和後下緣的連線A,再通過上一椎體的後上緣做A的平行線C。測量直線A、C之間的垂直距離,後移用RO表示,前移用AO表示,並測量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%,當仰臥位移位值>9%,或俯臥位移位值>6%時,可以輔助臨床診斷爲退變性腰椎不穩症。

  當腰椎完全屈曲時,如果病變運動節段的Luscka關節遺蹟的位置破裂,上一椎體向前滑移,一般說明椎間盤隻有輕度的退變;當腰椎完全伸展時,如果病變運動節段的Luscka關節遺蹟的位置破裂,上一椎體向後滑移,一般說明椎間盤有中度或嚴重的退變。Adams等提出“優勢損傷”的概念。他們認爲,腰椎完全屈曲時,棘間和棘上韌帶有最高的緊張度,而腰椎完全伸展時,前縱韌帶有最高的緊張度。因此,當椎間盤發生中度以上退變時,前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時使腰椎完全伸展,那麼已經松弛的前縱韌帶就無力限制運動節段的後移,也即前制約因素的優勢損傷。

  3.CT和MRI檢查在診斷中的意義

  (1)概述:椎體的不穩可導致小關節的過度運動,久之可產生小關節的磨損和反應性骨增生,最後發生骨性關節炎,既降低了制約椎體前屈的功能,又加重了椎體的不穩。X線平片能清楚地顯示不穩節段移位的程度,還可顯示大部分病例的小關節是否對稱,有無增生肥大,間隙是否狹窄,以及是否有骨刺或骨贅形成。但由於骨結構的重叠,其他病理征象在X線平片上常顯示不清,因此CT及MR檢查將發揮作用。

  (2)CT檢查的診斷意義:X線平片隻能反映所查部位的二維結構,而CT檢查能更詳細地顯示X線平片所見到的退變征象外,還可清楚地顯示一些與神經根和馬尾神經壓迫有關的改變,包括關節囊鈣化、黄韌帶肥厚、神經根管狹窄、側隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等,這些征象有助於解釋臨床症狀和體征以及X線征象不符的問題。在創傷性腰椎不穩的診斷方面,CT檢查能發揮更優越的作用。因爲,CT檢查不但能顯示椎旁血腫,而且能顯示後部結構的損傷,還可以檢查出微小的骨結構排列紊亂和小關節交鎖。

  (3)MRI檢查的作用:臨床觀察表明:MRI檢查在用於分析脊柱穩定性時既有X線平片與CT檢查的優越性,又能直觀地發現脊髓的改變。CT檢查對脊柱成角、椎體滑脱等直接征象的顯示較爲困難,因此有時CT檢查在診斷腰椎不穩時也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優點,使它在評價脊柱不穩時有特殊的優越性,主要表現在以下幾個方面:

  ①椎體滑脱的診斷和分度。

  ②了解椎管是否狹窄及其程度。

  ③了解腰椎是否有側凸、成角及其方向。

  ④顯示椎間盤、椎間關節退變的程度和範圍。

  ⑤顯示脊髓有無受損及其性質和範圍。

  ⑥可顯示影響脊柱穩定性的脊柱周圍軟組織,必要時可同時進行脊柱動力位成像。

  MRI片上既可用X線平片的標准,也可用Denis標准進行脊柱不穩的分析。

  

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並發病症

  

       可並發假性脊椎滑脱症及腰椎交鎖現象。

預防護理

 

 

  

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  • 創建者:醫家 (2013/4/3 23:53:26)
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