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下肢動脈硬化性閉塞症

  • 拼音:xià zhī dòng mò yìng huà xìng bì sāi zhèng 英文:arteriosclerosis obliterans

    隨着國内飲食結構的改變(攝入含脂食物增多)、人均壽命的延長以及檢查診斷技術的改進,被診斷爲下肢動脈硬化閉塞症的患者有增多趨勢。動脈硬化閉塞症爲動脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動脈閉塞性疾病,主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大、中型動脈。由於動脈粥樣硬化性斑塊,動脈中層變性和繼發血栓形成而逐漸產生管腔閉塞,使下肢發生缺血。主要臨床表現爲患肢發冷麻木疼痛間歇性跛行,動脈搏動消失,肢體組織營養障礙,趾或足發生潰瘍或壞疽。

概述


    動脈硬化是一種全身性疾病,好發於某些大、中型動脈,如腹主動脈、髂動脈、股、腘動脈等。病變動脈内膜增厚、增生及血脂浸潤,形成粥樣斑塊,並可伴有鈣化,導致動脈管腔狹窄、形成血栓和管腔閉塞等,使肢體出現慢性或急性缺血症狀。這種疾病稱之爲動脈硬化閉塞症

臨床症狀


    主要分爲4期:①輕微主訴期:患肢輕度涼、麻,活動後易疲勞。此時患肢側支循環較好,患肢缺血症狀輕。②間歇性跛行期:這是下肢動脈硬化閉塞症特征性症狀,即活動後患肢出現疲乏無力、痙攣、疼痛等症狀,休息1-5分鍾後症狀迅速緩解或消失,可以繼續行走,而在行走相同距離後再次出現上述症狀。間歇性跛行性疼痛一般認爲是缺血後肌肉代謝產物的積儲所致。③靜息痛期:由於動脈狹窄或閉塞嚴重、側支循環不足,使患肢在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。當平臥時由於流體動力學關係,肢體動脈灌注壓降低,患肢缺血症狀更爲嚴重。患者常需站立或抱足而坐,徹夜難眠。④組織潰瘍、壞死期:肢體慢性缺血、組織營養不良基礎上可以發生經久不愈的缺血性潰瘍或幹性壞疽,合並感染時可有濕壞疽。

體征


    ①缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脱落,指甲增厚、感覺遲鈍等,甚至有缺血性潰瘍、壞疽。②肢體遠端動脈(如足背動脈、脛後動脈)搏動減弱或消失。③Buerger’s 試驗(+): 病人仰臥,膝關節伸直並高擧雙下肢,約3分鍾後患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黄色,指壓時缺血現象更爲明顯,病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平後再坐起,將患足垂於床邊,足部顏色潮紅或呈紫紅色或斑塊狀紫紺。此現象說明患肢供血不足,稱爲Buerger 氏征陽性。

輔助檢查


    ①踝/肱指數:踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比,稱爲踝/肱指數(ABI),正常人ABI爲0.9-1.3; 間歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之間,而靜息痛患者的ABI常低於0.4-0.5。② 節段動脈壓測定:利用多普勒儀測量髂、股、腘、脛動脈不同節段壓力和波形,並分别與肱動脈壓比較,以確定閉塞性病變的部位。③ 彩色多普勒超聲顯像檢查:通過超聲顯像和多普勒血流測定可以直接觀察到動脈狹窄或閉塞病變的程度及範圍,是一種較准確的無創檢查方法。④核磁共振血管造影(MRA):MRA可以提供類似血管造影的周圍血管解剖形態,但有假陽性,不能取代動脈造影。 ⑤動脈造影:是診斷動脈狹窄或閉塞的金標准,在了解動脈病變的同時,還要了解遠端動脈流出道情況,這對決定下肢血管重建手術很有意義。

病理特點


    ①病變血管内膜增生、粥樣斑塊形成,動脈中層強力纖維往往發生退行性改變,而動脈外膜可保持完整。②病變常呈節段性、多好發於動脈分叉起始部的後壁及動脈主幹彎曲或受壓的部位。③動脈狹窄常成緩慢進行性發展,導致遠端肢體組織成慢性缺血狀態,而當粥樣斑塊破潰或脱落,基底粗糙造成血小板及纖維蛋白物質的停滯粘附,產生血栓使動脈管腔閉塞,甚至血栓可向動脈上、下端蔓延,使肢體缺血加重甚至造成急性缺血壞死。

流行病學


    隨着社會整體生活水平的提高和人口的老齡化,下肢動脈硬化閉塞症的發病和下肢動脈硬化閉塞症就診的患者將越來越多,最新一項統計結果顯示全美國下肢動脈硬化閉塞症共有一千兩百萬患者。目前臨床上下肢動脈硬化閉塞症的診斷標准各異,下肢動脈硬化閉塞症發病率各家報道不一。Meijer W等的下肢動脈硬化閉塞症研究結果顯示,下肢動脈硬化閉塞症若以踝/肱指數(ankle-brachial pressure index,ABPl)小於0.9%爲診斷標准,55歲以上人群的下肢動脈硬化閉塞症患病率是10%-25%,但以間歇性跛行等臨床表現來診斷下肢動脈硬化閉塞症患病率僅爲前者下肢動脈硬化閉塞症的10%-20%。

    下肢動脈硬化閉塞症年齡是PDA的首要危險致病因素,隨着年齡的增長其發病率升高。TASC公布的一項的下肢動脈硬化閉塞症調查結果顯示,40~50歲的男性每年新增的下肢動脈硬化閉塞症發病率爲0.3%,75歲以上老人下肢動脈硬化閉塞症增致1%[31。澳大利亞的一項人群普查結果顯示,65~69歲的男人下肢動脈硬化閉塞症發病率爲10.6%,而75—79歲的下肢動脈硬化閉塞症發病率高達23.3%‘“。Framingham心血管研究中心的一項人群普查顯示下肢動脈硬化閉塞症20%症狀性PDA患有糖尿病,與非糖屎病人群相比較,具有下肢動脈硬化閉塞症患病率較高、患病年齡小、病程 進展快,吸煙對外周血管的危害極大,是心、腦血管的兩倍。美國的一項調查發現:80%的下肢動脈硬化閉塞症PDA患者吸煙,戒煙可以改善臨床症狀、延緩病程進展。高血壓、高脂血症、肥胖等也是下肢動脈硬化閉塞症PDA的致病因素。

機制


    下肢動脈硬化閉塞症動脈粥樣硬化的發病機理複雜,是多種因素長期綜合性作用的過程。動脈壁内皮細胞受損、功能改變、滲透性增高,血液中的單核細胞粘附、侵潤、進入内皮下,吞噬脂質成爲泡沫細胞,形成脂肪斑,血小板聚集也在局部粘附、活化,吞噬細胞、内皮細胞及粘附於内皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入内膜並增殖,脂肪斑變成纖維斑塊,最終導致動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞症。下肢動脈硬化閉塞症動脈粥樣硬化主要累及體循環系統的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈,外周血管以下肢動脈病變多見,髂,股,胭動脈均可受累,後期可延及其遠端大的分支。糖尿病下肢動脈硬化閉塞的病變相對特殊,脛前、脛後和腓動脈受累多見,血管壁粥樣硬化改變不明顯,下肢動脈硬化閉塞症臨床症狀多由血栓形成而引起。

臨床診斷


    下肢動脈硬化閉塞症PDA早期的症狀爲間歇性跛行、遠側動脈搏動減弱或消失,下肢動脈硬化閉塞症後期可出現靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發紺、趾端潰瘍、壞疽等。下肢動脈硬化閉塞症症狀的有無、輕重受病變進展的速度、側支循環的多寡、個體的耐受力等多種因素的影響,單純依靠臨床下肢動脈硬化閉塞症表現來診斷刁;敏感、不客觀,下肢動脈硬化閉塞症容易漏診、漏治,可操控性差。Meijer W等的研究顯示僅10%-20%的下肢動脈硬化閉塞症PDA患者具有臨床症狀。如合並糖尿病的下肢動脈硬化閉塞症患者,由於神經系統的下肢動脈硬化閉塞症病變患者的感覺遲鈍,一些下肢動脈硬化閉塞症患者下肢動脈供血已經嚴重不足,下肢動脈硬化閉塞症臨床症狀輕微、甚至缺乏。

    Rutherford等引入了標准化的踏車試驗並對其下肢動脈硬化閉塞症並行分級以增力Dt臨床評價的客觀程度,使各類臨床下肢動脈硬化閉塞症治療結果有更強的可比性。下肢動脈硬化閉塞症o級:無臨床症狀,踏車試驗或反應性充血試驗正常,無動脈阻塞的血液動力表現,下肢動脈硬化閉塞症1級:輕度間歇性跛行,完成踏車試驗,運動後躁動脈壓>50mmHg,但低於休息時AP約20mmHg:下肢動脈硬化閉塞症2級:十度間歇行跛行界於I和3之間3重度間歇性跛行,不能完成踏車試驗,運動後踝動脈壓<50mmHg,下肢動脈硬化閉塞症4級:缺血性靜息痛,休息時踝動脈壓<40mmHg,足背和脛後動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<30mmHg;下肢動脈硬化閉塞症5級:小塊組織缺損一非愈合性潰瘍,局竈性壞疽伴足底彌漫性缺血改變,休息時踝動脈壓<60mmHg,足背和脛後動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<40mmHg;下肢動脈硬化閉塞症6級: 大塊組織缺損一起過蹠骨頭平面,足部功能無法保留,餘同下肢動脈硬化閉塞症5級。(標准踏車試驗在15度斜面上,速度爲每小時2英里,時間5分鍾)。

     Rutherford下肢動脈硬化閉塞症分級敏感、准確、客觀,但下肢動脈硬化閉塞症操作較爲繁瑣,不適下肢動脈硬化閉塞症大眾普查篩選。踝肱指數(ABI)測定是一種簡單有效的反映下肢動脈硬化閉塞症血液動力學改變的檢測指標,下肢動脈硬化閉塞症是肱動脈的收縮壓與足背動脈的收縮壓的比值,最早在1965年由Strandness DE Jr提出應用於下肢動脈硬化閉塞的臨床診斷1101,以後又得到了不斷的完善。Fowkes FGR十1988年制定了一個詳細的診斷標准111]:大於1.下肢動脈硬化閉塞症1下肢動脈正常,但大中動脈硬化彈性減退;下肢動脈硬化閉塞症0.9~1.1是正常;下肢動脈硬化閉塞症o.7-0.89是輕中度動脈度動脈硬化狹窄,臨床上下肢動脈硬化閉塞症可伴有間歇性跛行或下肢動脈硬化閉塞症無任何症狀,下肢動脈硬化閉塞症小於0.7提示中重度狹窄,下肢動脈硬化閉塞症患者多有間歇性跛行或靜息痛。下肢動脈硬化閉塞症如果ABI數值明顯下降超過0.15,則表示下肢動脈硬化閉塞症動脈狹窄程度超過50%,如此程度的下肢動脈硬化閉塞症管腔狹窄常預示有可能會突然發生血栓堵塞。1121下肢動脈硬化閉塞症但是,下肢動脈硬化閉塞症ABI檢測也有一定的局限性,局部動脈粥樣硬化或下肢動脈硬化閉塞症術後血液動力學波動都會影響ABI的參考價值。

影像診斷


     下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動脈硬化閉塞症DSA、下肢動脈硬化閉塞症彩超、下肢動脈硬化閉塞症CTA和下肢動脈硬化閉塞症MRA等。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞症PDA的“金標准”,能准確顯示下肢動脈硬化閉塞症血管狹窄/閉塞的部位、程度、側副循環、血流動力學的變化,但因其下肢動脈硬化閉塞症有創、操作複雜、易,起疼痛等,下肢動脈硬化閉塞症多用於外科或介入血管重建前1131。下肢動脈硬化閉塞症彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查,具有安全、無創、價廉的優點。它反映下肢動脈硬化閉塞症下肢動脈閉塞的部位和程度准確性比較高,還可對下肢動脈硬化閉塞症疾病作出定性和定 量分析。但是,彩超無法將測得的下肢動脈硬化閉塞症病變血管的全貌直觀而全面的展示下肢動脈硬化閉塞症,其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度,探頭壓力、聲束方向等的影響114’。下肢動脈硬化閉塞症CTA發現閉塞動脈遠段節段的能力優於常規血管造影,不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難,下肢動脈硬化閉塞症 MRA屬於無創性血管檢查,無放射損傷易於被患者接受,但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它下肢動脈硬化閉塞症的臨床應用1151。

血管腔内介入治療


    下肢動脈硬化閉塞症内科降壓、降脂,抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展,不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞症血管的狹窄、閉塞。下肢動脈硬化閉塞症外科血管内膜剝脱、人工血管置換、旁路重建手術創傷大、風險大,尤其不適宜於下肢動脈硬化閉塞症合並嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動脈硬化閉塞症血管腔内介入治療具有微創、操作簡單、療效確切、可重複操作的優點,是診治血管性疾病的發展方向。

下肢動脈硬化閉塞症應注意什麼


    下肢動脈硬化閉塞症的表現主要決定於血管病變及受累器官的缺血程度,對於早期的動脈硬化病患者,大多數患者幾乎都沒有任何臨床症狀,都處在隱慝狀態下潛伏發展。對於中期的動脈硬化病患者,大多數患者都或多或少有心悸、心慌、胸痛、胸悶、頭痛、頭暈、四肢涼麻、四肢酸懶、跛行、視力降低、記憶力下降、失眠、多夢等臨床症狀,不同的患者會有不同的症狀,平時在家要注意保養好,要學會預防.

經皮球囊血管成形術

     (PTA)

     下肢動脈硬化閉塞症PTA是血管疾病治療上的重大進展,目前下肢動脈硬化閉塞症球囊成形術(BaHoon Angioplasty)已經是一項比較成熟的技術。下肢動脈硬化閉塞症PTA擴張血管的主要機理在於氣囊擴張分離狹窄硬化的内膜,同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維.使動脈粥樣硬化斑塊斷裂,中膜伸展,因而球囊血管擴張術是一種機械擴張導致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞症方法。爲取得良好的下肢動脈硬化閉塞症PFA療效,血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層”“。Capek等在1989年報道的一組股胭動脈介入治療的下肢動脈硬化閉塞症病人中,1年、3年和5年的累積通暢率分别爲81%、61%和58%[171。而Schwarten等在1988年報道的下肢動脈硬化閉塞症144例胭動脈以下的介入治療中,介入成功率達到97%,隨訪二年的保肢成功率爲86%””。同樣是Capek他在下肢動脈硬化閉塞症治療中發現,足背動脈搏動是股胭動脈PTA治療成功的關鍵因素,因此他認爲下肢動脈硬化閉塞症股胭動脈PTA治療合升胭動脈以下的介入治療可以提高下肢動脈硬化閉塞症PTA技術的遠期通暢率””。

血管内支架

     (Stent)

     於下肢動脈硬化閉塞症PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮,而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁,克服了PTA的兩個主要缺陷,是一種新的下肢動脈硬化閉塞症腔内治療手段。Palmaz等采用隨機預期試驗(Randomized prospective trial,RPT)發現兩組下肢動脈硬化閉塞症病人分别采用下肢動脈硬化閉塞症支架植入和下肢動脈硬化閉塞症單純PTA治療結果有顯著差異,隨訪2年的結果表明前者下肢動脈硬化閉塞症通暢率要高10%-15%.下肢動脈硬化閉塞症血管内支架根據是否需要球囊擴張而分爲二大類:下肢動脈硬化閉塞症球囊擴張支架(balloon expandable tent)和下肢動脈硬化閉塞症自膨脹支架(self-expandable stent)。美國FDA在90年代初就批准了球囊擴張式支架(Palmaz)治療下肢動脈硬化閉塞症主髂動脈狹窄,這類支架剛性強,可支撑較長的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架(Wallstent)是近年來使用較普遍下肢動脈硬化閉塞症的一種支架,具有柔性好、可通過較扭曲的病變,貼壁性佳和不易移位等優點,易受壓、血管迂曲、長段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的下肢動脈硬化閉塞症外周支架,具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撑力,特别適宜下肢動脈硬化閉塞症在關節部位釋放。下肢動脈硬化閉塞症股胭動支架植入遠期療效有限,主要是由於下肢動脈硬化閉塞症内膜增生導致的管腔再閉塞,目前有用覆膜支架進行外周介入治療的報道,但遠期通暢率仍未有明顯改善1201。

血管腔内硬化斑塊鏇切術

     (PAC)

     下肢動脈硬化閉塞症本技術始於80年代中期,其原理是利用高速鏇轉裝置將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒,被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網狀内皮系統吞噬,不致引起遠端血管堵塞。下肢動脈硬化閉塞症動脈粥樣斑塊鏇切術理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時,不損傷血管壁.該類手術有幾個優點:下肢動脈硬化閉塞症(1)介入操作成功率高下肢動脈硬化閉塞症(2)治療指征寬下肢動脈硬化閉塞症(3)可重複操作。下肢動脈硬化閉塞症PAC導管種類眾多,主要有Kensey動力血管成形導管、Simpson導管和Auth鏇切器(Auth Rotablator)。

      一組下肢動脈硬化閉塞症46例股胭動脈阻塞病人,病變長度在2-20cm之間,應用Kensey導管治療的下肢動脈硬化閉塞症臨床結果顯示,操作成功率爲87%,其中有4例下肢動脈硬化閉塞症穿孔但無需進一步手術治療。下肢動脈硬化閉塞症半年通暢率爲72%,下肢動脈硬化閉塞症1年通暢率爲70%。但也有報道稱下肢動脈硬化閉塞症此項技術與以往PTA的報道相比,雖然該技術初期成功率高,但下肢動脈硬化閉塞症近期和下肢動脈硬化閉塞症無期療效比PTA低得多,可能原因包括鑽頭振動引起對血管壁的機械性刺激。

其他介入治療技術

     下肢動脈硬化閉塞症超聲、下肢動脈硬化閉塞症激光血管成形術是近年新出現的下肢動脈硬化閉塞症外周介入技術熱點,可開通較小動脈長段閉塞病變,特别適合於糖尿病胭動脈以下閉塞病變的治療。

閉塞性周圍動脈粥樣硬化

    下肢動脈硬化閉塞症骼動脈血管内支架置入術

    下肢動脈硬化閉塞症A,動脈造影顯示雙側骼外動脈狹窄

    下肢動脈硬化閉塞症B,雙側骼外動脈置入Wallstent内支架

    下肢動脈硬化閉塞症C,再次動脈造影顯示良好效果。

    下肢動脈硬化閉塞症骼動脈血栓溶栓治療

    下肢動脈硬化閉塞症A.造影顯示左骼外動脈完全閉塞下肢動脈硬化閉塞症 B.導管置入左骼總動脈造影顯示血栓存在 下肢動脈硬化閉塞症C.注入100萬U尿液酶後血栓部分溶解 下肢動脈硬化閉塞症D.再注入80萬U尿激酶後血栓溶解

下肢動脈硬化閉塞症Straub導管鏇切治療股動脈血栓

    下肢動脈硬化閉塞症A.左股、腘動脈閉塞,插入細導絲後退出,再造影 下肢動脈硬化閉塞症B.進一步顯示股、腘動脈完全閉塞 下肢動脈硬化閉塞症C.經血栓鏇切後股動脈已打通 下肢動脈硬化閉塞症D.至腘動脈完全打通下肢動脈硬化閉塞症評:下肢動脈硬化閉塞症主要治療方法有:下肢動脈硬化閉塞症①經皮血管成形術;下肢動脈硬化閉塞症②血管内支架置入術;下肢動脈硬化閉塞症下肢動脈硬化閉塞症③經皮血栓鏇切術。無論哪種治療方法,下肢動脈硬化閉塞症手術成功率均高於90%,並發症低於10%。下肢動脈硬化閉塞症首次再狹窄後再次治療一年通暢率80_98%,五年通暢率達70_91%,爲眾多下肢動脈硬化閉塞症患者提供了一套安全可靠的治療途徑。下肢動脈硬化性閉塞症一般屬中醫“痛痹”、“痿證”、“脱疽”等病症範疇。下肢動脈硬化性閉塞症多由脾腎陽虛氣弱,痰濕不化,痰瘀凝結絡脈而致病。以益氣溫腎、活血通絡、祛痰化瘀等法治療。有心腎虛者,有肝陽亢者,有感染化熱者,有氣陰兩虧者,益兼顧並治。本病早期療效較好,故早期診斷與防止,至關重要。

應用中草藥熏洗治療的特色治法:


     應用中草藥熏洗治療肢體血管病,可以溫陽化瘀,清熱解毒,去腐生肌,改善肢體血液循環,能使肢體發熱,疼痛減輕,腫脹消退,皮膚顏色改變活恢複,並有清潔傷面,局部消炎,促進傷口愈合的作用。吳主任根據臨床應用,總結出不同類型及不同階段之熏洗方劑。 虛寒性症狀多見患肢發涼、怕冷、麻木、疼痛。同時伴有疲乏感,局部脹緊壓迫感,間歇性跛行,治宜溫陽通絡,活血化瘀,止痛。處方:生川烏、生草烏、獨活、桂枝、防風、透骨草、艾葉、川椒、細辛、紅花等適量。水煎熏洗患肢。有潰瘍者不得使用。  濕熱型表現爲患肢怕冷、疼痛常爲游走性。行走時酸脹、沉重、乏力。下肢常出現條索狀腫塊活結節,紅腫熱痛,患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化瘀。處方:金銀花、蒲公英、地丁、野菊花、伸觔草、黄柏、茜草、當歸、蘇木、木别子、紅花、土茯苓等適量洗浴患肢。  熱毒型表現爲患肢怕冷,觸之冰涼,疼痛呈持續性,皮色紫紅、暗紅或青紫色,肢端皮膚有瘀點、瘀斑。治宜活血化瘀,溫經通絡,止痛。處方威靈仙、生草烏、秦艽、木别子、桃仁、蘇木、赤芍、歸尾、薑黄、元胡、絲瓜絡、丹參等適量,水蘭熏洗患肢。  熱毒型表現爲患肢指趾劇痛,晝輕夜重,肢體局部紅腫,喜涼怕熱,體溫高,大便幹等。治宜清熱解毒、消腫止痛。處方:金銀花、蒲公英、地丁、菊花、連翹、大黄、黄柏、玄參、茜草、丹皮、當歸、白芷等適量,水煎洗浴患肢。  上述各種類型的第三期,均有出現肢、趾端潰瘍,壞死的可能,潰瘍濃性分泌物較少或慢性潰瘍,傷口經久不愈合者,宜用金銀花、當歸、黄芪、白芨、白蘞、苦參、黄柏、乳香、沒藥、石決明、赤芍、連翹、大黄、甘草等適量。以消毒排膿,去腐生肌,收斂傷口。   


擴展閱讀:

參考資料:

祛濕化瘀方治療下肢動脈硬化性閉塞症28例-中國藥業-2012年 第20期 (2) 燈盞細辛注射液聯合奧紮格雷治療下肢動脈硬化性閉塞症100例臨床觀察-中國中醫藥咨訊-2012年 第5期 (2) 下肢動脈硬化性閉塞症行血管腔内治療的圍手術期護理-哈爾濱醫藥-2012年 第3期 (2)

所屬分類:

診斷學

開放式分類:

循環系統疾病

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  • 創建者:andya (2013/8/22 13:47:23)
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