首頁 > 詞條展示

腰椎滑脱複位内固定手術

  • 拼音:yāo zhuī huá tuō fù wèi nèi gù dìng shǒu shù 英文:

適應症

  1.不同病因、不同程度的l4和l5滑脱症均爲手術適應證。

  2.腰椎滑脱合並椎間盤突出、椎管狹窄。

  3.l4、l5椎體或附件由於各種病因手術切除後影響椎體穩定性者。

  4.重度骨質疏松不宜用骶孔滑脱鋼板,中度者應於改善後手術。

禁忌

  1.s1~2重度隱性脊柱裂延及骶後孔者不宜采用本手術。

手術步驟

  1.體位 俯臥位,屈髖、屈膝45°。如需作前路松解者,先仰臥位,後改俯臥位。顯露腹主動脈分叉,找到骶中動、靜脈,結紮切斷。切開骶前觔膜,可觸及滑脱椎體,切除滑脱椎體下的椎間盤和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多,影響複位者,其增生骨應予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器,試抬起滑脱椎體,如能活動,說明已達松解目的。即可關腹,翻身,行後路行走。

  3.後路切口、顯露 腰骶部後正中切口,顯露l4~s2椎板,直至兩側關節突外方。如爲l 4滑脱,則顯露l3~s2(詳見脊柱後側顯露途徑)。

  4.切除滑脱椎椎板 對照x線片定位,提拉滑脱椎的棘突有浮動者即爲其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位,須注意辨認。切除峽部不連以下的滑椎椎板,需要時包括下關節突。因爲椎體前滑,硬膜囊及神經根也隨之移位並受壓迫,切除椎板時應注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生,還有肥厚的黄韌帶壓迫神經根,需徹底清除減壓。此時可見硬膜囊呈 形,輕輕拉開探查其前方,可見滑脱椎體前移,與下一椎體呈台階樣,神經根比較緊張[圖2 ⑴]。

  5.插針定位 首先在滑脱椎體後下緣兩側找到神經根,各向外側牽開。於其内側沿滑脱椎體下面各插入一支克氏針,以觀察滑脱椎體的傾斜度並作爲弓根插針的引導。再於滑椎横突聯線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點,鑽一小孔,經孔插弓根克氏針,與間盤引導針平行,向前内斜15°,直達椎體。攝腰椎側位片觀察兩支鋼針的位置和關係。如達到與椎體上緣基本平行,即可沿此方向擰進螺釘。如不符合要求,則須測出以間盤導針爲准需要矯正符合要求的角度,重新定出擰進螺釘方向。同時,測量弓根克氏針進入的深度,以指導螺釘進入的椎體的深度[圖2 ⑵]。

  6.擰入椎弓根螺釘 拔除椎弓根鋼針,根據x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向,或根據測定的以間盤鋼針需要調整的角度,用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體,一般爲3.5~4.0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成,如草率擰入,造成方向錯誤,需要二次改向擰入,勢必減弱骨質對螺釘的把持力而引起松脱。螺釘進入椎體的深度,要求爲椎體前後徑的80%以上[圖2 ⑶]。

  7.鋼板柄插入骶孔 先顯露s1後孔,電凝止血。檢查其上緣骨質有無缺損。如有缺損,則鋼板三角形交界突起將無支點可依,應即換用s 2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的後下緣細心伸入分離骶神經根和血管,直達骶前孔。將滑脱鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入,穿出骶前孔,至三角突起抵於骶後孔上緣。一側插入後,插另一側。骶後孔形狀多異,大小不同,需要時,可將下緣和側緣作適當修整、擴大,以能容納柄部爲限,但不可破壞其上緣,以免減弱支點承重力。待柄部插入妥善後,應攝片檢查證實柄端是否勾住骶前孔下緣;同時觀察檢查椎弓根螺釘的方向、深度與位置,並予以調整達到要求。注意鋼板分左、右,不能錯放。

  8.複位滑脱椎體 攝x線片顯示一切妥善後,即可試將鋼板長孔套在椎弓根螺釘上,檢查鋼板體柄夾角,必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍於椎體滑脱距離,可用摺彎器調整。然後擰上複位螺母,用套筒扳手在兩側交替逐漸施進螺母。對滑脱嚴重者可用脊柱撑開器撑開椎間,用撬骨複位器插入滑椎下間盤撬撥幫助複位。有時,可因峽部近端及横突前移至下脊椎上關節突的前面,影響複位,可以將上關節突部分切除。待滑脱椎體漸被複位,直至椎體台階狀完全消失爲止[圖2 ⑷]。此時,可見硬脊膜囊、神經根變直、變松。攝x線片證實複位滿意後,套上固定螺母以強化固定,防止松脱。

  9.椎體間植骨融合 向左、右輕輕拉開硬脊膜囊,顯露滑椎下間盤,用特制環鋸切除左、右兩側的部分間盤及其上、下椎體直至松質骨[圖2 ⑸]。如骨質切除不足,應用圓鑿擴大。環鋸深入椎體約2.5~3cm,不可過深,以免損傷椎體前方的腹主動脈和下腔靜脈。繼之,在髂骨後部用大一號環鋸取2.5~3cm長圓柱形骨塊,植入椎體間環鋸孔内,行椎體間融合,捶擊植骨塊至與椎體後面相平,不使骨塊突入椎管。

  10.縫合 徹底止血,沖洗傷口,取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經根,固定其邊緣於周圍軟組織。置膠管負壓引流,於切口旁小切口引出。逐層縫合。

並發症

暫無相關資料,歡迎專家、讀者來完善。

術前

  1.攝正、側、斜位x線片,仔細觀察隱性脊柱裂範圍,椎體前緣骨贅、骨橋情況,椎體變形及移位程度,作爲選擇術式和在術中需要采取措施的依據。注意移行椎有助於術中定位。

  2.聯繫術中攝片監視。

  3.ⅳ度滑脱者需要先行前路松解椎體時,准備腹部和腰部皮膚。

  4.術前練習臥床排尿,手術當日留置導尿。

術後

  術後48~72小時拔除引流管,12天拆線,臥床8~12周(或帶石膏背心起床),攝x線片複查,植骨愈合,即可起床或拆除石膏背心活動。鋼板1~2年以後取出。

注意事項

  1.椎弓峽部不連處多有纖維軟骨增生及肥厚的黄韌帶壓迫神經根,必須徹底切除,否則椎體複位後會造成更重的壓迫。

  2.椎弓根螺釘的安放是手術成功的關鍵,螺釘必須位於弓根内,向内下穿破弓根會損傷神經根;擰螺釘時需保護神經根,以防萬一;螺釘方向應向前、内斜15°角;螺釘深度需達到椎體前後徑的80%以上;安放螺釘要求一次成功,多次必定造成骨質缺損,螺紋不能有效抓住骨質,複位後容易松脱、失敗。必要時可用骨水泥注入鑽孔固定。

  3.安放鋼板柄於骶孔内時,一定要緊貼骶孔的後下緣,以免損傷神經根。鋼板柄要夠長,要求能穿出骶前孔勾住其下緣皮質骨,才能起到複位的杠杆作用,保證滑椎複位的完成。如鋼板柄過短,柄端停留在骶孔内,因該處骨質較薄弱,柄端容易突入骨内而變位,破壞杠杆作用,滑脱椎體將不能完全複位。

  4.鋼板體柄夾角必須根據滑脱程度來調整,使鋼板體位到椎板間距一定要2倍大於滑脱距離,才能使滑椎全部複位。如間距不足,滑椎尚未複位而鋼板已經緊貼椎板的情況必將發生,複位將不會完全。如企圖繼續鏇進複位螺母來穫得複位,椎弓根螺釘將隨之在原位鏇轉而損毁螺紋間起把持作用的骨質,螺釘會失去固定作用而最終將發生松脱。故在擰複位螺母前必先調整好體柄夾角,對l 4長鋼板則應調正支點螺杆高度。

  5.椎體間植骨必須與鄰位椎體的松質骨相接觸,才能產生堅固的椎體間骨性融合。滑脱僅能起複位和内固定的暫時作用,最終維持複位的重要作用的是靠椎間融合。所以必須慎重施行。

  【骶孔滑脱鋼板的組成】

  骶孔滑脱鋼板由特制帶柄長孔鋼板和雙異螺紋椎弓根螺釘兩部分組成。二者結合應用才有複位功能。滑脱鋼板分爲體部、柄部和交界三角突起,體柄間呈130°(±)夾角,臨床應用左、右各一塊,體部各向左、右外翻15°適應弓根螺釘進入椎體的方向。體部有縱行長孔,容穿過弓根螺釘。柄部窄而扁,呈s形,以便插入骶孔。三角突起墊於骶後孔上緣,爲複位時的支點[圖1 ⑴]。l5鋼板較短,用於l4滑脱的鋼板體部較長,於其基部有外加支點螺杆[圖1 ⑵]支於l5椎板上。

  滑脱弓根螺釘爲雙異螺紋。前部爲粗螺紋,擰入椎體固定用;後部爲細螺紋,借複位螺母鏇進而複位滑脱椎體用,外加固定螺母固定。

  【骶孔滑脱鋼板複位滑脱機理】

  骶孔滑脱鋼板是利用其杠杆作用和起重機或塔弔原理來完成滑脱椎體的複位的。滑脱鋼板可被視爲一種有三個固定點而不轉動的杆,以鋼板體柄交界三角突起爲支點支於骶後孔上緣,以柄的遠端爲力點抵於骶前孔下緣的皮質骨上,以鋼板體位長孔的一點爲重點,通過穿越此孔的椎弓根螺釘粗紋部分固定滑脱椎體,借複位螺母在螺釘細紋部分上鏇進,縮短螺母與椎體間距,逐步將滑脱椎體如起重重物樣向後方拉回而複位[圖1 ⑴]。因此,滑脱鋼板完全是依靠機械力達到複位的目的。l4滑脱鋼板體部須延長,但重臂將長於力臂,複位時會大大加重力點處的承重,作者設計改良型加長滑脱鋼板,並在體根部外加支點,使支點前移,延長力臂,減短重臂,複位時,可以成倍減輕骶前孔骨質的負擔而不致被破壞,以保證完好的杠杆作用和強力的複位作用[圖1 ⑵]。

擴展閱讀:

參考資料:

所屬分類:

開放式分類:

愛醫網中的詞條正文與判斷內容均由用戶提供,不代表愛醫網立場。如果您需要解決具體問題,建議您咨詢相關領域專業人士。

0本詞條對我有幫助

留言:

0條評論,點擊查看

詞條統計

  • 創建者:醫家 (2013/4/6 19:30:32)
  • 曆史版本:1曆史版本
  • 浏覽次數:413
  • 最近更新:醫家 (2013/4/6 19:30:32)

相關詞條

目 錄

描述性文字大家發的時刻放假風刀霜劍發揮風刀霜劍風大煞風景發生的環境發生的環境。全文>>