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Luque手術

  • 拼音:Luque shǒu shù 英文:

適應症

  1.骨骼發育期間,脊柱側凸cobb角大於40°,並繼續發展者須手術矯正;年齡小於12歲者僅作器械矯正手術,不作融合,隔6~12個月手術調正一次,直正可以融合時爲止。

  2.脊柱發育停止後,側凸繼續發展,或疼痛嚴重,或心、肺功能受影響者應手術矯正。

  3.胸廓嚴重畸形,影響生活與外形,病人要求手術矯形者。

禁忌

暫無相關資料,歡迎專家、讀者來完善。

手術步驟

  1.體位 俯臥位,要求脊柱呈水平位,呼吸不受限制,手足活動無障礙以便於術中喚醒觀察。應用俯臥架,體位比較合適,但需注意勿壓腹部和股動脈,雙上肢外展不得超過90°。

  2.切口 後背正中切口,其長度應超越原發彎上、下極椎各兩個棘突。植骨一般取自凸側胸廓畸形區的肋骨或取自髂骨後方,需要時即在該區作相應的切口。

  3.顯露 切口前先用1∶500000副腎素鹽水溶液注入皮下至椎板外的各層軟組織,使之均勻浸潤,可以減少出血,節省手術時間,但血管較大的出血仍應及時電凝止血。切開皮下組織直至棘上韌帶,廣泛骨膜下剝離椎板,胸椎到兩側横突尖,腰椎達兩側關節突,用自動牽開器牽開,徹底清除椎板上殘留的軟組織。

  4.定位 術中先在擬定的t12棘突上,用巾鉗或粗針鉗夾或刺入棘突作爲標記,攝以此爲中心的側位x線片,判定該棘突的真實序數。由此向上下計數即可明確原發彎的上下極椎。在電視x線機透視下判定更爲簡易。

  5.椎板間隙開窗 將需要固定的範圍内的椎板顯露和清理後,切除所有棘上和棘間韌帶。腰椎棘突間距寬,毋需切除棘突;但胸椎棘突傾斜並覆蓋下一椎板,故應切去部分棘突下部,才能顯露椎板間隙和黄韌帶。用棘突撑開鉗撑開上、下棘突以擴大椎板間隙的顯露。先於最低位的椎板間隙中線上用髓核鉗咬除3~5mm寬的黄韌帶開窗,即可見到其下的硬膜外脂肪層。用硬膜剝離器緊貼上、下椎板下分離,用小型椎板咬骨鉗將上椎板下部内面的黄韌帶附着部清除,隨即用腦棉覆蓋保護[圖1 ⑴]。然後由下而上同樣處理原發彎的所有椎板間隙。

  6.穿過椎板下鋼絲 將術前准備好的雙股彎成弧形頭端有小圓圈的鋼絲(長約15cm、ψ0.8~1.2mm),根據椎板縱長、脊椎部位進行調正:弧形的長度等於椎板的縱長,腰椎用鋼絲的弧形相似於半圓,而胸椎椎板内面較直,弧形隻需1/4圓即可。先於最低位的椎板間隙小窗伸入鋼絲沿椎板内面滑行,至上一椎板間隙露出後,用勾鋼絲器勾住鋼絲露出端的圓圈内,緊緊向上提出,到鋼絲長度一半,將雙股鋼絲的反摺頭剪開,分成左右2個單股鋼絲,臨時將之交叉分置兩邊待用[圖56-25 ⑵]。如是由下而上,所有椎板均穿好鋼絲,分列左右備用。

  7.luque棒准備 根據原發彎的長度外加上、下各一椎板的長度之和選用luque棒,過長時可用鋼棒剪剪除一段。然後,按設計在矯正後脊柱的側凸和後凸的弧度將luque棒用摺彎器摺彎。繼之,在需固定的脊柱兩端最遠的棘突根部打一隧道使luque棒直角端能通過,或在棘間韌帶上打孔穿過[圖1 ⑶]。

  8.植骨融合 用骨鑿將椎板鑿毛,切除關節突間關節軟骨,嵌入小骨塊,然後將取自肋骨或髂骨的植骨剪成細條,鋪在椎板上(見harrington手術),先放一薄層,待luque棒矯正畸形並内固定後,再在棒的兩旁填滿植骨條。

  9.固定luque棒,矯正畸形 將凹側luque棒短頭插入預先准備好的下端椎棘突基底孔中,棒置在凹側的每節椎板鋼絲間,暫時擰住鋼絲固定luque棒;同樣將凸側luque棒短頭插入上端棘突孔,用凸側鋼絲將棒暫時固定。兩根鋼棒形成一個長方形夾架。兩棒的交界處應將短頭置在長頭的深面,並用鋼絲套住固定,以免短頭鏇轉和滑動。然後,用緊絲器逐一慢慢擰緊所有鋼絲,脊柱側凸或後凸畸形隨之逐漸矯正,直至全部擰緊時,畸形即可被矯正到術前預計的極限度[圖1 ⑷]。喚醒試驗手、足活動俱佳後,即可結束矯正。如有sep監視當更爲安全。將鋼絲的末端剪去,留1.5cm長度,摺彎緊貼壓住植骨條。最後將植骨條鋪在鋼棒的兩側,以加強植骨融合[圖1 ⑸]。

  10.縫合 徹底止血,用1∶1000新潔爾滅溶液浸泡5分鍾,沖洗幹淨,放置負壓引流管,自側方另戳小切口引出。最後分層縫合。

並發症

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術前

  1.常規攝立位和牽引位的正、側位x線片,測定cobb角,鏇轉度和僵硬度,作爲手術方式的選擇依據。根據側凸範圍設計内固定和融合的範圍。有嚴重脊柱鏇轉畸形者,應攝去鏇轉位x線片,以便清晰顯示椎體的真實影象。

  2.常規測定肺活量、心電圖檢查,了解心、肺功能。對肺活量有明顯降低者應在術前進行訓練,並作血氧測定,直至符合手術安全要求的程度。

  3.作全面細致的體格檢查,包括皮膚色素沉着、神經系統體征、肝、腎功能等。對先天性脊柱側凸病人應作脊髓造影檢查,除外脊髓畸形。

  4.對較嚴重的脊柱側凸,術前應盡量松解軟組織攣縮,可提前2~3周用枕頦帶配合骨盆帶(或滑動床)牽引,或用顱盆環支撑架牽引,以提高手術矯正效果。

  5.提前1~2周訓練病人在術中麻醉喚醒中主動活動手指和足趾。

  6.皮膚准備3日,範圍要充分。術前3日應用抗生素。備血1000~2000ml。手術當日留置導尿。並聯繫術中攝x線片。

  7.術前常規攝全身背面、側面和彎腰相,測身高、胸廓後隆高度等,紀錄備作術後對比。

  8.術前選擇相應的内固定物,包括harrington棒,luque棒及鋼絲或其他。

術後

  1.術後移動病人應平抬、平放,或用上下一致的滾動法,避免屈曲、過伸、扭轉而影響内固定作用。

  2.術後必須嚴密觀察下肢功能。有少數病人在術中喚醒時手足活動自如,但術後仍會發生障礙,一旦發現應即重新手術減少撑開程度,解除脊髓的牽張。

  3.術後2~3日拔除負壓引流,2周後拆線,臥床3個月,然後在石膏背心或胸背支架的保護下鍛鍊行走。

  5年後取出luque棒。術後3個月應用石膏背心或支架保護,可以早期起床。

  取出鋼絲時,因有剪斷鋼絲後的銳端,進入硬膜外間隙可有直角短勾,故比穿入鋼絲時更容易損傷脊髓。應先平整鋼絲,再顺鋼絲彎度用扁咀鉗逐步卷出,最好在椎板上緣鋼絲入口處,將骨質斜形切除少許,拔出時鋼絲的直角即成弧形,然後剪斷拔出。

注意事項

  1.luque手術的關鍵是在椎板下安全穿過鋼絲,勿損傷硬膜和脊髓。爲此,操作者必須了解胸、腰椎椎板内面的弧度特點,制成不同長度和弧度的鋼絲,掌握正確的操作方法,一定在椎板下的中線穿越,該處的硬膜外間隙最寬,穿過鋼絲最安全。

  2.luque棒過直時擰緊鋼絲,脊柱畸形矯正過度同樣會損傷脊髓。故luque棒必須彎成預期極限矯正時的弧度,然後按此弧度擰緊鋼絲才能保證安全。但也不能過度摺彎而影響矯正度數。

  3.胸腰段或腰段活動度較大,故luque棒下段處於該區時,應用雙股鋼絲固定,在術後還須避免強力彎腰活動,以免鋼絲斷裂。

  4.luque棒短頭必須牢靠固定,避免其鏇轉和滑脱而喪失固定和矯正作用。應牢靠插入棘突孔,或用椎板下鋼絲固定,短頭還必須壓在長頭之下。

  【内固定的選擇】

  1.胸段脊柱側凸首選harrington手術。鏇轉度大者,可選c-d手術,合並後凸或前凸畸形者,適用luque手術,側凸畸形嚴重者應同時用harrington和luque手術。

  2.胸腰段及腰段脊柱側凸畸形用harrington手術或luque手術;合並重度鏇轉畸形者可選用dwyer zielke手術或c-d手術。

  3.年齡大、側凸程度重、椎體楔形改變重和僵硬度大者(>80%)應先作前路椎體松解術和顱盆環牽引術,然後選用上述手術。

  4.神經肌肉源性的側凸症,選擇長luque棒鋼絲固定最佳。

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  • 創建者:醫家 (2013/4/6 19:26:13)
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